【摘要】目的探讨新生儿期唇裂修复术的可行性和修复效果。方法回顾分析本院2005年
10月~2006年10月37例新生儿期行唇裂修复术患儿的临床资料。结果37例中,除1例双侧唇裂出现鼻底糜烂,延期康复外,其余均治愈。随访2年,瘢痕细小,外观形态较好,14例伴腭裂者裂隙明显缩窄。结论新生儿期唇裂一期修复安全可行,效果良好。
【关键词】唇裂/外科学;婴儿,新生,疾病/外科学
先天性唇腭裂是常见的先天性畸形,在我国发病率达1.82/1000[1],传统观点认为唇裂修补术的最佳时间是出生后3~6个月,此年龄段手术麻醉风险小,手术定点标志清楚。但也有学者主张在新生儿期施行手术[2]。2005年10月～2006年10月我院对37例新生儿唇腭裂患儿施行唇裂一期修复术,效果良好。现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组37例,男35例,女2例。单侧唇裂21例(Ⅱ度8例,Ⅲ度13例),单侧唇腭裂11例(Ⅱ度2例,Ⅲ度9例),双侧唇裂1例(Ⅱ度),双侧唇腭裂3例(Ⅲ度)。全部病例均于出生后3～28d施行手术。1、病例筛选标准严格选择病例,掌握手术指征:①成熟儿,孕期37～40周,体重>2 000 g。②Apgar评分8分以上,或5 min后评分7分以上。③心肺检查及泌尿系统检查正常,无窒息、吸入性肺炎或有新生儿肺炎,经治疗后好转。④血常规及出凝血时间正常。⑤牙槽无严重上翘。⑥无黄疸或仅轻度黄疸。
2、术前准备常规检查胸腹立位平片、三大常规、血生化、出凝血时间、心脏彩超、双肾泌尿系统B超。按0.1～0.2 mg/kg肌肉注射阿托品及静脉使用抗生素1次。
3、手术方法37例全部采用氯胺酮加气管插管全身麻醉,并加用肾上腺素利多卡因混合液进行唇部麻醉,单侧唇裂采用弧形切口法[3],双侧唇裂采用原长修补法。对鼻翼塌陷畸形暂不予修复。
4、术中监护术中用U形管气管插管,保持插管不扭曲,位置良好,牢固固定于下唇上。维持脉搏160~180次/min,呼吸35～40次/min,血氧饱和度>95%,唇色红润,末梢循环好。保持室温26℃～28℃。
5、术后处理术后入新生儿监护室,及时清理口腔内血性分泌物。术后当天禁食,术后第1天开始鼻饲,按新生儿不同日龄液体需要量进行喂养和补液,输液量为日需要量减喂养量,术后前3 d给全量(100~150 ml/kg)。以后每日静脉用抗生素,加强支持治疗。术后每日清洁口腔,上唇用双氧水清洗及金霉素眼膏外涂。停止鼻饲后人工喂养者用勺滴喂,不能接触创口。
结果
37例中,1例双侧唇裂患儿因缝合张力过大,鼻底糜烂,延期愈合;1例三度单侧唇裂患儿近期上唇唇高;1例双侧唇裂近期稍显上唇过紧、过短,其余矫形效果满意。无1例发生伤口感染。
随访37例,5例随访3个月,其余随访时间8个月~1年。
随访结果:①唇部情况三度单侧唇裂及双侧唇裂患者上唇形态得到明显改善。1例鼻底糜烂延期愈合患儿瘢痕较明显,其余36例唇部瘢痕细小,外观形态良好。②鼻部情况鼻翼畸形在I期手术时未予修复,但随诊观察较手术时有明显改善。可能与术后限制了鼻翼畸形的继续发展有关。③腭部及牙槽突唇裂合并腭裂及牙槽嵴裂者,术后随访见裂隙明显缩小,甚至有的牙槽嵴裂已经互相靠拢,给后期腭裂及牙槽嵴裂修复创造了有力条件。
讨论
一、新生儿期唇裂修复手术的可行性新生儿大脑皮层和皮质下系统,尤其是有关呼吸、循环、吮吸、吞咽等维持生命的各重要中枢神经系统,在出生时已基本发育成熟。同时,足月成熟的新生儿,体内循环血量增多(以身体的体积为比例),血红蛋白含量较高,对缺氧的耐受能力较婴幼儿和成年人好;新生儿从母体获得的各种抗体水平高,抗感染能力以及对外科手术的耐受能力较强,加上新生儿睡眠时间长,便于护理,伤口感染的机会较少。同时随着我国医疗技术水平的提高,医疗设备的不断更新,尤其是不少家长对畸形的重视程度以及文化素质与经济承受能力的提高,对唇裂早期修复的要求也越来越强烈,只要严格控制手术适应征,加强监护和认真筛选病例,手术是安全的[4],新生儿早期唇裂手术是可行的。
二、新生儿期唇裂手术的麻醉安全性麻醉的安全性一直是阻碍新生儿期唇裂修补术的关键因素[5],有学者认为,患儿年龄小,在全麻未完全清醒以前,肌肉收缩力较弱,容易发生舌后坠而妨碍呼吸功能,此外,小儿气管较为狭窄,在插管刺激或损伤下,呼吸道粘膜及粘膜下肿胀较明显,咳嗽能力较差,容易导致气管阻塞或喉痉挛。一般认为,局麻下手术可以避免全身麻醉的危险,且新生儿对疼痛的感觉不明显,因此适宜在局麻下施行手术。我们认为,只要严格掌握手术适应征和手术时间(一般1 h内完成,最长不超过1.5 h),术后监护到位,氯胺酮加气管插管全麻下施行手术是安全可靠的,且能避免局麻时患儿间歇性哭闹以及躁动所导致的手术效果不理想,如两侧鼻孔不对称,唇珠、缘、弓再造不美观等问题。
三、新生儿期唇裂手术注意事项
1、严格掌握手术适应征。患儿需孕期37～40周,体重超过2 000g,Apgar评分8分以上或5 min后评分7分以上,无窒息、吸入性肺炎等,牙槽无严重上翘,无黄疸或仅轻度黄疸。胸腹立位平片、三大常规、血生化、出凝血时间、心脏彩超、双肾以及泌尿系统B超检查无明显手术禁忌征。
2、因新生儿解剖标志不清晰,肉眼下定点对位容易发生误差,宜在手术放大镜下操作,缝合针线要细小,以减少瘢痕形成。
3、掌握手术技巧,一般单侧唇裂采用弧形切口法,避免损伤组织过多,且不切开鼻底,无三角瓣,不破坏人中沟,术后瘢痕小。双侧唇裂采用前唇原长整复术,术后虽上唇嫌短,但随着唇功能的恢复和年龄的增长,上唇长度会逐渐趋于正常。
四、新生儿唇裂修复术的优点
1、足月成熟新生儿从母体获得的各种抗体水平高,免疫力强,各重要生命器官基本发育成熟,抗休克能力强,且新生儿时期手术易于保持创面清洁,利于创面愈合,术后瘢痕小[6]。早期修复唇裂可使上唇产生生理性张力和压力,使鼻翼、面颌部、牙槽嵴畸形在第1个快速生长期(出生后3周~7个月)得到一定程度的纠正,能使牙槽嵴以及腭裂裂隙缩小,给后期的腭裂修复创造有利条件,可以避免唇部、腭部裂隙随年龄的增长而加重,尤其是对前牙移位明显的患儿,可使鼻翼畸形、牙槽嵴裂以及腭裂尽早得到矫正。
2、早期修复可使患儿尽早消除畸形,改善或恢复吸吮乳汁的功能,促进生长发育。早期重建口轮匝肌可使患儿面中部的诸肌运动得到了协调发育,并趋于正常。
3、早期修复可以解除家长的沮丧和悲观情绪,满足患儿家长的迫切治疗愿望。我们认为,只要严格掌握手术适应征,新生儿唇裂可早期行一期整复手术,其整复效果优于常规手术年龄组。

参考文献
1王光和,任延方.唇腭裂序列治疗的概念及程序//王光和,主编.唇腭裂系列治疗[M].北京:人民卫生出版社,1995:1.
2傅豫川.唇腭裂畸形的治疗[M].武汉:湖北科学技术出版社,2002,25,382.
3林炎坤,劳伟华,洪淳,等.弧形切口法一期修复单侧唇裂[J].临床小儿外科杂志,2006,5(3):221-224.
4 Jameds D,Burt MBBS,H Steve Byrd[J].Cleft:unilateral primarydeformlities Plast Reconst Surg,2000,105:1043-1053.
5黄建华,苏智勇,王永利.新生儿期唇裂修补术76例[J].郑州大学学报(医学版),2004,39(1):1 53-154.
6李志远,熊炎斌,王鹏强,等.出生24小时内新生儿唇裂修复术15例报告[J].临床口腔医学杂志,2003,19,609-610.

林炎坤劳伟华胡庆洪淳俞钢